De ce mor pacienții cu AVC din România. La niciun spital din țară nu există serviciu de gardă pentru o intervenție care i-ar putea salva

În spitalele din România se fac și de 5 ori mai puține intervenții care pot salva viața unui pacient cu AVC față de recomandările europene. 

PressOne continuă seria de articole despre ce înseamnă cu adevărat să fii pacient cu AVC în România. Dacă în prima parte am prezentat poveștile persoanelor cu accident vascular cerebral și ale celor care i-au îngrijit, partea a doua se concentrează pe accesul pacienților cu AVC la tratament. 

„Time is brain” (nr. timpul înseamnă creier), îmi spune un medic anestezist de la Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare din București, unul dintre cele 10 spitale din țară unde se poate efectua o intervenție salvatoare pentru pacienții cu AVC ischemic. De ce este atât de important timpul? Pentru că în doar un minut fără sânge, zona din creier afectată de AVC poate pierde până la 2 milioane de neuroni. 

În acest context, cum arată accesul celor peste 68.000 de români care suferă anual un accident vascular cerebral la tratamentul de urgență menit să le salveze viața și să diminueze sechelele? 

• Începând cu 2011, AVC-ul ischemic, în care o arteră este înfundată cu un cheag de sânge, a putut fi tratat în România prin tromboliză, injectarea unei substanțe ce are rolul de a dizolva cheagul. Tratamentul intravenos este posibil doar dacă pacientul ajunge la spital în cel mult 4,5 ore de la apariția primelor simptome.  

• Zece ani mai târziu, rata națională de tromboliză ajunge la puțin peste 5%, în contextul în care ținta asumată la nivel european este de 15%, potrivit Planului de Acțiune pentru Accident Vascular Cerebral în Europa 2018 – 2030. 

• Din 2019, pe lângă dizolvarea trombului, pacienții cu AVC ischemic au acces și la trombectomie, care presupunere înlăturarea mecanică a cheagului cu ajutorul unor dispozitive. Odată cu apariția intervenției endovasculare, perioada de timp în care pacienții eligibili pot beneficia de tratament crește la mai bine de șase ore de la apariția simptomelor. 

• În prezent, trombectomia poate fi făcută în doar 10 spitale din țară și chiar și acolo unde este posibilă, centrele nu funcționează la capacitate maximă din cauza lipsei de personal și de fonduri. De exemplu, la începutul lunii octombrie 2024, Spitalul de Urgență Bihor mai avea materiale necesare trombectomiei pentru aproximativ o lună jumătate, potrivit unui răspuns oferit PressOne.  

A doua zi la spital 

În decembrie 2020, soțul în vârstă de 60 de ani al Mihaelei a făcut un atac cerebral ischemic în timpul unei vacanțe în Focșani. Cu toate că prin prisma jobului avea o oarecare pregătire medicală, bărbatul n-a vrut să meargă la spital imediat ce au apărut primele simptome. 

„Șocul a fost foarte mare pentru el, în sensul că era o persoană foarte dinamică și nu înțelegea ce i se întâmplă”, povestește femeia. 

A doua zi, până s-a întors în București și a ajuns la spital, bărbatul nu-și mai putea folosi piciorul și mâna stângă. 

Având în vedere intervalul considerabil de timp care s-a scurs între apariția simptomelor de atac cerebral și prezentarea la spital, bărbatul n-a putut beneficia de nicio formă de terapie de revascularizare, adică tromboliză sau trombectomie, care i-ar fi putut diminua gravitatea sechelelor neuromotorii.

Potrivit ministerului Sănătății, doar 32,1% din pacienții cu AVC ischemic ajung la spital în primele 4,5 ore de la debutul simptomelor, în timp ce numărul celor care se prezintă la o unitate spitalicească la mai bine de 12 ore este de 32,3%. Tot ministerul spune că mai bine de 76% din persoanele cu atac cerebral ajung la spital cu ajutorul ambulanțelor. 

Tocmai pentru a scurta timpul până la care pacientul beneficiază de tratament, în 2020 a fost elaborat un program pilot de prenotificare a spitalelor în cazul unui pacient potențial eligibil pentru tromboliză sau trombectomie. Activarea Codului AVC ar fi făcut ca în maximum 60 de minute de la apelul la 112 să aibă loc diagnosticarea și începerea tratamentului, având în vedere că, spre exemplu, tromboliza intravenoasă poate fi efectuată într-o perioadă de maximum 4,5 ore de la debutul simptomelor. 

„Trebuie să se știe precis că pacientul are simptome de doar patru ore, de exemplu, că dacă îi faci o tromboliză după 5 ore, creierul care trebuia să fie hrănit prin vasul astupat intră într-un fel de prenecroză și tu când îl desfunzi, sângele revine cu viteză și produce hemoragie”, explică neurochirurgul Dan Șuiaga. 

Cu toate acestea, notificarea spitalelor că urmează să primească un pacient cu AVC, „astfel încât să se scurteze timpii de intervenție”, nu se întâmplă peste tot în țară, susține pentru PressOne prof. univ. dr. Cristina Tiu, șefa Clinicii de Neurologie a Spitalului Universitar de Urgență din București.

Potrivit unui studiu din 2022 din European Stroke Journal, programul pilot ar fi fost suspendat în timpul pandemiei, ca urmare a aglomerării sistemului de ambulanță. 

Județele cu cele mai multe cazuri de AVC 

Prin forțe proprii sau cu ajutorul serviciului de ambulanță, la ce spitale ajung, totuși, cei peste 68.000 de pacienți care trec anual printr-un atac cerebral în România și câți dintre ei primesc tratamentul de urgență care le-ar putea salva viața?

• În 2011 este lansat în România un program pilot pentru tratarea pacienților cu accident vascular cerebral în 10 spitale din țară;

• Patru ani mai târziu, programul AP-AVC devine unul național și prevede măsuri și surse de finanțare pentru medicamentele necesare trombolizei intravenoase, dispozitivelor pentru trombectomii și celor pentru tratarea anevrismelor;

• În 2019, printr-o decizie comună a ministerului Sănătății și Societății Române de Neurologie, numărul spitalelor care pot, cel puțin pe hârtie, trata pacienții cu AVC crește la 32;

• În 2022, numărul centrelor unde se poate efectua tromboliză crește la 46, în timp ce doar cinci astfel de centre sunt destinate trombectomiilor.

• În 2024, numărul centrelor unde se pot efectua trombectomii ajunge la zece, însă nu toate funcționează la capacitate maximă din lipsă de personal sau fonduri. 

• Mai mult, potrivit recomandărilor European Stroke Organisation, ar trebui să existe un „centru de stroke” (nr. centru de AVC) la fiecare 1 milion de locuitori. Asta înseamnă aproximativ 20 de astfel de centre în România. 

Potrivit Registrului Național pentru Tratamentul Intervențional al AVC Ischemic, aproximativ 40.000 de persoane cu AVC ischemic au fost internați în 2023 în cele 46 de spitale acreditate să efectueze trombolize intravenoase pacienților eligibili.

Incidența cea mai ridicată a pacienților internați a fost în Timișoara (2.969), Brașov (2.321) și București, la Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare (1.455). Aceleași date consultate de redacție arată și numărul pacienților tratați în 2023 prin tromboliză: 302 în Brașov, 199 la Spitalul Universitar de Urgență București și 192 în Cluj-Napoca. 

În realitate, numărul pacienților cu AVC ar putea fi și mai mare, atrag atenția specialiștii, pentru că „în regiunile estice și nord-estice, accesul pacienților la servicii spitalicești este limitat, ceea ce duce la cazuri neraportate”, reiese din studiul publicat în European Stroke Journal. 

În același timp, sunt spitale, precum cele din Deva sau Tulcea, unde niciun pacient nu a beneficiat de tromboliză în anul 2023, cu toate cu numărul pacienților internați cu AVC ischemic a fost de 430 în Deva, respectiv 363 în Tulcea. 

Medicul Cristina Tiu, SUUB, atrage atenția pentru PressOne că încă sunt cinci județe care nu îndeplinesc condițiile necesare pentru a efectua tromboliză pacienților cu AVC: Caraș-Severin, Hunedoara, Ialomița, Călărași și Tulcea. 

0,2 neurologi la 10.000 de persoane 

Dan Șuiaga, medic neurochirurg, explică pentru PressOne cum tratamentul intravenos de revascularizare poate fi făcut în România de către un neurolog. Însă doar prezența sa nu este suficientă. 

„Poți să ai un pacient cu AVC care nu-și găsește cuvintele, dar se mișcă. Îi faci tromboliză și în 10 minute e în comă, pentru că poate i-ai făcut mai mult decât trebuia sau i-ai făcut mai târziu decât trebuia. Și atunci pacientul trebuie să meargă în terapie intensivă și tu trebuie să ai o sală de operație, un neurochirurg de gardă. Astfel, poți să faci tromboliza în spitalele în care ai linia asta de echipă de ATI și neurochirurgul gata să intervină dacă e nevoie”, subliniază medicul. 

În 2022, România avea aproximativ 1.300 de neurologi, majoritatea activând în centrele universitare și în zonele cele mai dezvoltate. Așa se face că, potrivit studiului din 2022 din European Stroke Journal, sunt județe precum Giurgiu, Călărași sau Ialomița unde numărul de neurologi la 10.000 de persoane este de sub 0,2. 

Mai mult, în multe spitale din sudul țării nici nu mai există gardă de neurologie, atenționează medicul Cristina Tiu, astfel încât multe dintre cazurile de AVC ajung să fie trimise în București. 

„Sudul țării e depopulat de neurologi. Ploieștiul nu mai are gardă de neurologie, Târgoviște nu mai are gardă permanentă de neurologie, Giurgiu la fel, Ialomița, Călărași nu au deloc. Pacienții sunt trimiși la București, ceea ce înseamnă o aglomerare foarte mare pe centrele de aici”, explică prof.univ.dr. Tiu. 

Cele mai recente date arată că rata de tromboliză intravenoasă la pacienții cu AVC ischemic din România este în jur de 5%, în contextul în care ea ar trebui să se ridice la 15% până în 2030, potrivit European Stroke Organisation. 

În concluzie, care sunt șansele unui pacient din Tulcea, de exemplu, de a fi tratat într-un interval optim de timp?  

„Mici. Pacientul are nevoie să ajungă unde trebuie, să-l creadă cel de pe ambulanță, care să sune rapid la Constanța să verifice dacă au cum să-l primească. Dacă nu, el trebuie să poată ajunge rapid la București sau la Iași”, e de părere neurochirurgul Dan Șuiaga. 

Trombectomia, speranța pacienților din doar 10 spitale 

Răzvan Stănciulescu este medic primar radiologie intervențională și conduce echipa care poate realiza trombectomii la nivelul Institutului Național de Neurologie și Boli Neurovasculare din București.

Spre deosebire de tromboliză, trombectomia trebuie efectuată de un medic radiolog intervenționist, care, cu ajutorul unui angiograf, poate înlătura mecanic trombul care obstrucționează vasul de sânge. 

Nu toate accidentele vasculare cerebrale pot, însă, fi tratate prin trombectomie, explică medicul Stănciulescu, ci doar cele de vas mare: „majoritatea AVC-urilor ischemice se produc la nivelul unor vase cerebrale de mai mici dimensiuni și doar 30% dintre ele se produc la nivelul unui vas de mari dimensiuni, caz în care se poate face trombectomie mecanică.”

Potrivit acestuia, 2024 este primul an cu o creștere semnificativă a numărului de trombectomii la pacienții eligibili, ajungând la aproape 1.000. „Necesarul ar fi mult mai mare”, adaugă însă medicul. 

PressOne a solicitat informații de la ministerul Sănătății privind numărul de trombectomii efectuate în România în ultimii ani, însă până la data publicării acestui articol ministerul nu a oferit niciun răspuns, depășind cu mult termenul legal până la care putea face asta. 

Astfel, am încercat să aflăm de la fiecare dintre cele 10 centre de stroke cum arată tabloul pacienților cu AVC ischemic eligibili pentru intervenția endovasculară care le-ar putea salva viața și diminua severitatea sechelelor. 

București și restul țării 

La nivelul capitalei există patru centre unde pacienții cu atac cerebral ischemic pot primi trombectomie: Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare, Spitalul Universitar de Urgență București, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila” și Spitalul Universitar de Urgență Elias. Alte centre sunt în Târgu-Mureș, Sibiu, Suceava, Oradea, Timișoara și Cluj-Napoca. 

Potrivit răspunsurilor oferite la solicitarea PressOne, la nivelul SUUB au început să fie realizate trombectomii în 2019, 52 la număr. În 2020, numărul lor a crescut la 116, în 2021 la 126, 2022 – 172, 2023 – 217, iar în 2024, până la începutul lunii octombrie, peste 220. 

Spitalul Universitar „Dr. Carol Davila” s-a alăturat, conform unui răspuns oferit PressOne, programului național de finanțare și tratare a AVC-ului prin trombectomie în ianuarie 2023. De-atunci și până în prezent, 12 pacienți au beneficiat de intervenție la nivelul unității spitalicești (șase pacienți în 2023 și alți șase în 2024, până la momentul redactării acestui articol). 

Compartimentul de Radiologie Intervențională din cadrul Institutului de Neurologie și Boli Neurovasculare și-a început activitatea în decembrie 2023, când i-au fost alocate fonduri pentru intervenția endovasculară. 

„Am început activitatea în spital din ianuarie 2023. Din martie 2023 am primit avize pentru angiograf și pentru tomograf, iar fondurile necesare tratamentului accidentului ischemic și cel hemoragic au sosit în decembrie 2023. Din decembrie 2023 și până în acest moment, deci mai puțin de un an, avem aproximativ 93 de trombectomii mecanice”, susține medicul radiolog intervenționist Răzvan Stănciulescu. 

În Spitalul de Urgență Bihor, compartimentul de radiologie intervențională a fost inclus în programul național AP-AVC pentru procedura de trombectomie mecanică în noiembrie 2023, iar de-atunci 170 de pacienți cu AVC ischemic au beneficiat de intervenția salvatoare. 

Spitalul Județean Sibiu s-a alăturat programului național cu un departament de radiologie intervențională în 2022, iar până în prezent au fost efectuate peste 70 de trombectomii. 

În Suceava, pacienții cu AVC ischemic au început să beneficieze de trombectomii începând cu sfârșitul anului 2021, astfel încât, până în prezent, au fost realizate 175 de intervenții endovasculare.

Potrivit unor informații obținute de PressOne pe surse, cele mai multe trombectomii în 2023 au fost realizate la Spitalul Universitar din București, 217, urmat de spitalele din Târgu-Mureș și Timișoara, pentru ca pe ultimul loc să se situeze spitalul din Cluj-Napoca, cu o singură trombectomie mecanică. 

Într-un răspuns oferit redacției, conducerea spitalului din Cluj-Napoca a declarat că centrul de stroke de la nivelul unității medicale este „în fază avansată de implementare”, existând deja trei medici calificați care să efectueze procedura. 

Fără gardă la trombectomie 

Din cele mai recente date reiese că rata de trombectomii în România este undeva sub 1%, în timp ce ținta europeană ar fi de 5%. 

La această cifră redusă contribuie numărul mic de specialiști care pot efectua intervenția endovasculară, arată studiul publicat în European Stroke Journal: „un număr redus de radiologi aleg să se specializeze în radiologie intervențională și chiar mai puțini în neuroradiologie intervențională”, citează autorii studiului, traduși de PressOne. 

Pentru a avea o imagine de ansamblu, am întrebat fiecare centru de stroke din România de câți medici care pot realiza trombectomii dispun. La nivelul Spitalul Universitar din București, echipa este formată din doi medici, Institutul de Boli Neurovasculare are în componență patru medici radiologi interventioniști, la spitalul din Oradea operează 3 medici primari alături de un medic rezident, tot patru și la Suceava, în timp ce la Sibiu doar un medic poate realiza trombectomii mecanice. 

În prezent, există un program de supraspecializare în radiologie intervenațională a medicilor din diverse specializări, neurologi, neurochirurgi, cardiologi, pentru a acoperi deficitul major de la nivel național. În 2023, potrivit unui articol Hotnews, la nivelul întregii țări existau doar 32 de specialiști care puteau realiza trombectomii. 

În ciuda acestor eforturi, statul român încă mai are mulți pași de făcut. De exemplu, la niciun centru de stroke din țară nu există gardă pentru efectuarea trombectomiilor. Asta înseamnă, teoretic, că pacienții pot beneficia de intervenția de extragere mecanică a trombului doar în timpul programului. În realitate, în majoritatea centrelor de stroke din țară, medicii radiologi intervenționiști vin în timpul liber și fac trombectomii. 

„Majoritatea trombectomilor mecanice se realizează în afara programului, venim benevol la spital, nu suntem plătiți. Asta pentru că avem gardă pentru tomografie computerizată, chiar și pentru rezonanță magnetică, însă în ceea ce privește angiografia sau tratamentul endovascular nu există încă o formulă. 80% dintre trombectomii realizate până acum la institut au fost realizate în afara programului”, explică medicul Răzvan Stănciulescu de la Institutul de Boli Neurovasculare București. 

Fără bani suficienți 

Nici fondurile alocate centrelor de stroke din programul AP-AVC nu sunt suficiente pentru a acoperi nevoile reale. 

„Ar fi nevoie de triplarea fondurilor. Ajungem undeva la între 3.000 și 5.000 de euro pentru o trombectomie. Chiar dacă prețul per procedură poate părea mare, trebuie luat în calcul că reabilitarea unui pacient poate ajunge și la 35.000 de euro pe an. Un pacient cu sechele importante, chiar dacă e un calcul cinic, poate reprezenta o greutate pentru stat, pe când o procedură reușită îl poate ajuta mult mai bine la reintegrarea socială”, e de părere medicul Răzvan Stănciulescu de la Institutul de Boli Neurovasculare. 

Lipsa unor fonduri suficiente pentru trombectomii se resimte și la nivelul Spitalul de Urgență Bihor, reiese dintr-un răspuns transmis PressOne. 

„În prezent, singura limitare în ceea ce privește efectuarea trombectomiile mecanice este finanțarea oferită prin AP-AVC, iar în momentul acesta, stocul actual de materiale ne mai permite să oferim acest tratament numai unui număr de maximum 38 de persoane, însemnând activitatea pentru o perioadă de aproximativ o lună jumătate”, subliniază conducerea unității spitalicești. 

Pacienți aduși cu elicopterul

În mai 2024, un pacient de 47 de ani cu accident vascular cerebral ischemic a fost transportat cu elicopterul de la Cluj la Suceava, pentru trombectomie, deoarece în orașul de pe malul Someșului nu se putea realiza procedura. 

Transferul pacienților cu AVC la cele 10 centre de stroke din țară nu este ceva nou sau ieșit din comun. Potrivit răspunsurilor oferite PressOne, toate spitalele din programul AP-AVC care efectuează trombectomii au îngrijit și pacienți din alte orașe decât cele în care sunt spitalele. 

De exemplu, la spitalul din Suceava au ajuns pacienți din Piatra Neamț, Botoșani, Bacău, Vaslui, Iași, Bistrița, Cluj și Târgu – Mureș. 

• La centrul de stroke din Oradea au ajuns pentru trombectomie pacienți cu AVC ischemic din Harghita, Maramureș, Galați, Dâmbovița, Gorj, Prahova, Hunedoara, Alba, Satu – Mare și Dolj; 

• Alți pacienți din Ploiești, Bistrița-Năsăud, Miercurea Ciuc, Sfântu Gheorghe, Deva, Târgu-Jiu au ajuns la centrul din Sibiu. 

Din cei peste 68.000 de pacienți cu accident vascular cerebral anual, câți ar putea fi salvați dacă s-ar extinde programul de trombectomii la nivel național, l-am întrebat pe șeful compartimentului de radiologie intervențională de la institut. 

„Cea mai mare parte. Și ceilalți pot beneficia de tromboliză sau, în cazul anevrismelor, de intervenții endovasculare sau cerebrale. Noi ar trebui să reușim să-i tratăm pe toți. Însă pentru asta e nevoie, în primul rând, să-i aducem la spital în timp util și să avem centre și specialiști”, explică medicul Răzvan Stănciulescu. 

Nu în ultimul rând, când vorbim de tratarea unui pacient cu AVC vorbim de o echipă multidisciplinară. 

„Dacă discutam de întreaga echipa, începem de la cel care primește pacientul chiar din departamentul de urgențe și reușește să deceleze rapid despre ce e vorba. Apoi ajunge în spital unde neurologul realizează tromboliza, iar radiologul intervenționist trombectomia, după care este preluat de serviciul de terapie intensivă”, concluzionează medicul Stănciulescu. 

Post intervenție medicală de urgență urmează o altă perioadă grea pentru pacientul care a supraviețuit unui atac cerebral. Recuperarea. Potrivit studiului din European Stroke Journal, doar un procent care variază între 5 și 9% din pacienții cu sechele ajung să beneficieze de recuperarea de care au nevoie. Mai ales că sunt foarte mici șansele ca pacientul cu AVC să înceapă recuperarea încă din perioada în care e internat pentru tratament. 

„Există și spitale de urgență universitare în care se poate face recuperare, însă numărul lor este redus, numărul de paturi este redus, iar pacienții nu pot fi internați mai mult de trei săptămâni. Sunt externați și revin ulterior sau sunt transferați către un alt centru”, explică dr. Răzvan Stănciulescu. 

Despre cât costă și cum arată traseul către neuroreabilitare al pacienților care au supraviețuit unui accident vascular cerebral vom arată în articolul următor din serie. 

Recunoașterea imediată a unui accident vascular cerebral poate face diferența între moarte și supraviețuire. O modalitate bună de a recunoaște un AVC este testul FAST. 

F  (face – față): Persoana are fața asimetrică și colțul gurii este căzut într-o parte? 

A (arms- mâini): Când persoana ridică ambele mâini, unul dintre brațe rămâne mai jos decât celălalt sau nu poate fi ridicat deloc?

S (speech – vorbire): Persoana vorbește ciudat și nu înțelegi nimic din ce zice? 

T (time – timp): Sună rapid la 112! 

Oricare dintre simptomele de mai sus pot fi semnele unui AVC, de aceea nu trebuie să așteptați să se întâmple toate în același timp. Este foarte important ca pacientul să ajungă la spital în cel mai scurt timp, iar pentru a scurta intervalul de timp, în momentul în care sunați la 112 puteți spune chiar că suspectați pe persoana are un AVC.